Calamiteit – COBZorg | Calamiteiten Onderzoek Bureau in de Zorg

Incident melden?

Een calamiteit moet gemeld worden bij de Raad van Bestuur van de zorgorganisatie. Incidenten moeten ook worden gemeld bij de MIC (Melding Incidenten Cliënten)- of VIM (Veilig Incidenten Melden)-commissie. Iedere organisatie heeft daar een eigen procedure voor. Wie waarvoor verantwoordelijk is, kan verschillen per organisatie, dat is afhankelijk van interne afspraken.

Calamiteiten moet u onverwijld melden bij de Inspectie voor de Gezondheidszorg en Jeugd (IGJ). Dat is vastgelegd in de Wet kwaliteit, klachten en geschillen zorg (WKKGZ) in artikel 11, 1e lid onder a., zie Melden van calamiteiten.

Wanneer is sprake van een calamiteit?

Er is sprake van een calamiteit, als een cliënt tijdens of na de behandeling onverwacht:

overlijdt;
ernstig gewond is geraakt;
blijvend invalide is geworden.

In de WKKGZ staat het als volgt omschreven:

“Een calamiteit, is een niet-beoogde of onverwachte gebeurtenis, die betrekking heeft op de kwaliteit van de zorg en die tot de dood van of een ernstig schadelijk gevolg voor een cliënt heeft geleid”.

Wat houdt onverwijld melden in?

Een calamiteit moet u binnen 3 werkdagen melden aan de inspectie. U heeft 6 weken de tijd om vast te stellen of een gebeurtenis een calamiteit is. Meldt u niet of niet op tijd, dan loopt u het risico op een bestuurlijke boete. Twijfelt u na 6 weken nog of de gebeurtenis een calamiteit was? Doet u dan alsnog een melding bij de inspectie.

Bron: https://www.igj.nl/onderwerpen/calamiteiten/melding-doen-van-een-calamiteit

Het interview

De melding van een incident bevat alleen summiere gegevens. Er is aanvullende informatie nodig. Belangrijk is om de betrokkenen te interviewen om meer informatie te achterhalen. Het onderzoek is gericht op het voorkomen dat het incident weer kan optreden. Het onderzoek gaat om te achterhalen WAT er gebeurd is en niet WIE de schuldigen zijn¹.

Adviseer – in geval van een calamiteit – de direct betrokkenen hun verhaal zo spoedig mogelijk op papier te zetten. Vaak blijkt dat mensen door de hectiek van het voorval zich naderhand niet goed meer alle feiten kunnen herinneren¹.

Tijdens het interview is het stellen van open vragen belangrijk (hoe, wat, waar, wie, wanneer). In een interview is het beter geen waarom-vraag te stellen, omdat dit als suggestief kan worden ervaren; de geïnterviewde kan in de verdediging schieten. Gesloten vragen worden gebruikt om een samenvatting bevestigd te krijgen¹.

Zwijgen?
Stel nu dat een geïnterviewde niet wil meewerken aan het onderzoek. Of op bepaalde vragen geen antwoord wil geven. Is zo iemand daartoe verplicht? In het strafprocesrecht heeft een verdachte zwijgrecht. Dat houdt in dat hij niet hoeft mee te werken aan zijn eigen veroordeling. Maar bij een analyse van incidenten of calamiteiten is niemand verdachte. Zwijgen is hier geen optie. Doet iemand dit toch, ondanks de geruststelling dat het niet om verwijten en schuld gaat, dan is het zaak dit te rapporteren aan het management. op grond van de arbeidsovereenkomst is elke medewerker verplicht mee te werken aan een intern onderzoek. Doet hij dit niet dan kan dit arbeidsrechtelijke gevolgen hebben¹.

Geheimhouding?
Stel dat een geïnterviewde eist dat zijn naam niet in het verslag wordt opgenomen, omdat hij bevreesd is voor represailles. Kan dat? Een rapportage over een calamiteitenonderzoek wordt met een begeleidend schrijven naar de IGZ gestuurd. Daarmee kan het openbaar gemaakt worden in het kader van de Wet openbaarheid bestuur (Wob). Om die reden is het aan te raden geen persoonsnamen te noemen, alleen functienamen en typeringen (x,y,z). Daarmee kunnen direct betrokkenen vaak wel achterhalen wie wat op welk moment heeft gedaan. Dat is niet te voorkomen¹.

¹Bron: Volgende keer beter | Veiligheid in zicht 5, de Bekker, J, Triaspect bv., Nijmegen 2013

Maak van ieder interview een gespreksverslag welke na het interview kan worden voorgelegd aan de geïnterviewde. Deze kan dan reageren op het verslag en eventueel worden aangevuld en/of gewijzigd. Deze verslagen kunnen worden gebruikt bij de oorzakenanalyse. Nadien worden deze verslagen vernietigd. Ook is het gebruik van een dictafoon handig, mits de geïnterviewde toestemming geeft om het gesprek via een dictafoon op te nemen. Een gespreksverslag is dan uiteraard niet nodig.

Aan welke eisen moet een externe voorzitter voldoen?

Het functieprofiel van een externe voorzitter.

Aangezien het sinds oktober 2015 voor organisaties verplicht is om een externe voorzitter aan te stellen bij een calamiteit met dodelijke afloop is het natuurlijk heel belangrijk om te weten wat de functie eisen van deze externe voorzitter zijn.

Waaraan moet deze externe voorzitter voldoen?

Het goed afhandelen van een calamiteit met dodelijke afloop kan grote gevolgen hebben voor een organisatie. Je mag verwachten dat de IGZ hier een een duidelijk beeld van heeft. Om hier achter te komen zijn hebben we deze vraag voorgelegd aan het IGZ.

“Als een calamiteit onderzocht wordt, moeten zorgaanbieders een externe voorzitter aanstellen om de onafhankelijkheid van het onderzoek te waarborgen. Een externe voorzitter is iemand die op geen enkele wijze verbonden is aan de zorgaanbieder waar de calamiteit heeft plaatsgevonden. Het is de verantwoordelijkheid van de zorgaanbieder om een externe voorzitter aan te stellen. De zorgaanbieder moet goed kijken naar de vaardigheden die passen bij het onderzoek naar de calamiteit en de kennis en kunde van het onderzoeksteam. De inspectie heeft dus geen profiel van vaardigheden waar een externe voorzitter aan moet voldoen. Wij verwachten dat u (als zorgorganisatie) zelf de verantwoordelijkheid neemt om een extern persoon aan te stellen die de competenties heeft passend bij het onderzoek en de context van het onderzoek.”

Wat wordt er dan verwacht dat deze voorzitter zal gaan doen? Ook deze vraag hebben we gesteld aan het IGZ:

“De taken van een externe voorzitter worden in overleg tussen de externe voorzitter en de zorginstelling bepaald. De inspectie stelt als eis dat het onderzoek wordt geleid door een externe voorzitter. En deze externe voorzitter dient die competenties te hebben passend bij het onderzoek en de context van het onderzoek.”